京都下鴨病院で整形外科の理学療法士をしている小野志操のブログです。
肩関節・肘関節・手関節・股関節・膝関節・足関節・腰背部の術後療法や保存療法、スポーツ障害に対するリハビリテーションを行なっています。
すべては患者さんの笑顔のために」 All for a smile of patient... by OH!NO!DX

第52回日本理学療法学術大会に参加してきました @幕張メッセ 14, May, 2017


5月12日〜14日まで開催された第52回日本理学療法学術大会に参加してきました。
とはいっても発表した訳ではなく、座長として14日の1日参加しただけですが...

やはり学会に参加するときは発表しないといけませんね。(というわけではないんですが、第44回日本肩関節学会に演題登録しました。)

でも、今後は分科会化されてしまうので、各分野が全体で全国規模の学会をするのは今回の学術大会が最後だったそうですから、参加できてよかったです。

私が初めて全国学会に参加したのは、2004年に仙台で行われた第39回の学会でした。この時もただ参加しただけでした。理学療法士になって5年目の時です。学会発表はどうするのか、学会ってどんな感じなのか、指導してもらえる先輩がいない職場で勤務していた当時の私にとっては学会に参加するだけでかなりのハードルがあったのを記憶しています。

あれから13年経って、今では学会発表や論文投稿は当たり前となりました。理学療法士としての考え方や自身を取り巻く環境、知識、技術も大きく変化しました。いい意味で成長できていることが実感できた学会参加でした。継続は力なりです。

若い理学療法士たちが会場内を行き交う姿に自身の昔を重ね合わせながら、感慨深い学会参加となりました。

日本運動器理学療法学会ホームページ
日本スポーツ理学療法学会ホームページ

今後は主に上記の学会に参加したいと思います。

1サンプルt検定

自分たちの研究データの計測した値が標準値と比べて有意な差があるかどうかを検定する方法として、標本集団の平均値と母集団の平均値とを比較する「1サンプルt検定」という検定方法があります。

SPSS で検定可能です。
SPSSの画面
この検定は研究報告での利用価値が高いと思います。

事の発端は、後輩の学会発表を指導していた時に、無計画な研究でコントロール群が用意されておらず、演題登録の締め切りが近づいていて、今からコントロール群を準備することも難しいというタイミングで、今あるデータでどうにかしないといけない時に「標準値と比べてみればなんとかなるかも」 ということになり調べてみました。

計測したデータを見た印象だけで 「傾向がある」とか「改善している or 低下している」 と論述するよりも統計学的有意差の有無で論述ほうが当然論理的な訳です。最近では理学療法士の研究の質が上がってきていて、統計なしではなかなか演題査読が通りません。(小規模な地方会は別ですが)

「1サンプルt検定」は 「母集団と標本集団の比較」 という前提の検定です。式は以下の通りです。
M : 母集団の平均値
μ : 標本集団の平均値
SM : 標本集団の標準偏差
n : N数(対象者数)

検定可能なものは、一般的に認知されている不特定多数から得たデータ(母集団)、例えば 「ヒトの基準値」 とか 「日本人の平均値」、「システマチックレビューで報告されている平均値」 といったものとの比較が可能です。

以下のような場合は検定できないので注意が必要です。

例えば、A病院患者さんのある可動域の平均値(標本集団)だけが入手できたとします。
そこで、このA病院の平均値と自分の病院の患者さんの可動域(標本集団)を「1サンプルのt検定」で比較するということはできません。


この場合は標本集団同士の比較となり、一般的な「対応のないt検定」 をしなければいけません。

SPSSで解析するに越したことはありませんが、高額ソフトですから誰でも持っている訳ではありません。Excelで簡単に計算できるので、そのやり方を記載します。

まずは以下の表を作成します。




D列4行目とE列4行目は自験データの算出済みの数値を入力します。
C列4行目には自験データのN数(症例数)を入力します。

比較したい母集団のデータは平均値のみがわかっていれば大丈夫です。D列3行目に入力します。

この例では「日本人の平均30、自験データの平均33.4、症例数22名、標準偏差6.4」 ということになっています。次にt値を算出します。D列6行目のセルに「=(D3-D4)/(E4/SQRT(C4))」という式を入力します。

これでt値が算出できたので、このt値からP値を求めます。
D列7行目に「=TDIST(ABS(D6),C4-1,2)」という式を入力します。




1サンプルのt検定ができました。

Excel統計で正確に行えるのかが心配という方のためにSPSSでも行います。
上記の例と同じデータを使用しています。
データとして入力して「1サンプルのT検定」 を選択します.

以下の画面となります。検定したいデータが入った列を 「検定変数(T)」 に入れます。
次に「検定値」 の部分に日本人の平均である30と入力して「OK」をクリックします。

Excelで検定した場合と同じ結果となります。





第44回日本肩関節学会に演題登録した研究で使用しました。(ブログ内提示したデータは架空のもので、演題登録した研究とは無関係です。)


第3回ベーシックセミナーのご案内


整形外科リハビリテーション学会滋賀支部・京都支部共催 第3回ベーシックセミナー
テーマ:「肩関節拘縮における機能解剖学的評価と触診」

日 時:平成29年7月23日(日)
    10時〜17時(9時30分受付開始)
会 場:京都社会福祉会館 4階 ホール
定 員:100名
参加費:3000円(会員・非会員とも:当日会場受付でお支払いください)
※各支部のLINE@ポイントカードのスタンプが10ポイント貯まっていれば参加費無料
(申し込みフォームにて事前申請が必要です)

※専門理学療法士制度ポイント認定講習会・研修会に申請中

参加申込:専用申込みフォームより(要事前申込)
     https://pro.form-mailer.jp/fms/1835a067119878

申込開始:平成29年5月8日午前0時より申込受付中

内 容:肩関節前方組織の機能解剖学的評価と触診  
     講師:三倉 一輝先生(城北整形外科クリニック 理学療法士)
    肩関節上方組織の機能解剖学的評価と触診  
     講師:中井 亮佑先生(京都下鴨病院 理学療法士)
    肩関節後方組織の機能解剖学的評価と触診  
     講師:為沢 一弘先生(京都下鴨病院 理学療法士)
    肩関節下方組織の機能解剖学的評価と触診  
     講師:團野  翼先生(京都下鴨病院 理学療法士)
    肩甲帯周囲組織の機能解剖学的評価と触診
     講師:藤原 信吾先生(宇治武田病院 理学療法士)
※講義の順番は前後する場合があります。

今年で3回目を迎える整形外科リハビリテーション学会滋賀支部・京都支部合同開催のベーシックセミナーの申込受付が始まりました。今年のテーマは肩関節拘縮です。臨床で遭遇する最も多い関節疾患の一つですが、多くの軟部組織で構成されている関節であるがゆえ「どこの組織を治療のターゲットとするか」について評価や病態解釈が難しいと感じることがあると思います。

講師を務める先生方は、整形外科リハビリテーション学会滋賀支部・京都支部に所属する触診検定試験に合格された先生方ばかりです。肩関節の評価と病態解釈、評価として必要不可欠な触診技術について勉強できます。是非奮ってご参加ください。

医学論文を書く方のための究極サイト 〜The Definitive Site for Writers of Medical Manuscripts〜

http://ronbun.jp
私自身もそうでしたが、学会発表や論文を書くことは理学療法士にとってハードルが高いものです。近年大学院も増加してきて、教育を受ける機会を設けることもできますから「そうでもないよ」という方もいらっしゃるとは思います。大学院で教育を受けるのには其れ相応の覚悟と職場や家族の理解、経済的な問題もあり、向学心はあっても二の足を踏む方も少なくないでしょう。

かといって独学でチャレンジするにしても、何をどう始めていいか分からない方もいらっしゃると思います。一番手っ取り早い方法は勤務先の先輩や医師で学会発表や論文投稿をされている方に指導してもらうことです。

それでも「そういう人が周りにいないんだよなぁ」という方は書店で学会発表の仕方や論文の書き方、統計学の本を読んでコツコツと努力を継続されていると思います。

私の場合は整形外科リハビリテーション学会という環境があります。そこで尊敬する先輩方や医師に考え方や取るべき行動を指導してもらえています。職場には学術活動をしている医師や仲間もいて、助言をもらえることもありますし、畿央大学大学院で研究指導も受けました。理学療法士としては恵まれていると思っています。

向学心がある方は、自身でそういう環境に身を置く努力が必要です。

それに加えて、臨床研究を行う上で私がしていることは、論文の多読です。多読と言えるレベルではないかもしれませんが、1日1本は論文を読むようにしています。日本語・英語問いません。とにかく読む。

そうすることで、研究の方法や論文の書き方、表現、図表の作り方を学ぶことができます。もちろん興味がある論文を読むわけですから、その分野の知識が増えます。数を読むことでいい論文とそうでもない論文を見分けられるようになってきます。

いつも美味しいものを食していると、美味しいものとそうでないものの見分けができるようになり、安くても美味しいものや高くてもそうでないものの見分けができるようになるのと同じ感覚です。

論文多読については尊敬する加藤明先生に勧められて以来、ほぼ毎日続けています。そろそろ10年になりますので、年間300本×10年=3000本論文を読んでいることになるのでしょうか。継続は力なりです。

そうしてはいても、いざ学会発表や論文投稿となると作成する段階では自分自身で行わなければなりません。前述した「何を、どうするか」についていいサイトがありましたので紹介します。医学論文を書く方のための究極サイトです。具体的にどうするべきかを項目立ててわかりやすく説明されています。サイト内で論文無料ダウンロード可能なサイトの紹介もされています。お時間があるときに覗いてみると勉強になると思います。

寛骨臼の左右非対称性について


A Novel Approach for Determining Three-Dimensional Acetabular Orientation: Results from Two Hundred Subjects

Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume:  5 November 2014 - Volume 96 - Issue 21 - p 1776–1784
doi: 10.2106/JBJS.L.01141
Higgins, Sean W. MS; Spratley, E. Meade PhD; Boe, Richard A. BS; Hayes, Curtis W. MD; Jiranek, William A. MD; Wayne, Jennifer S. PhD [原文]
Higgins SWらは、整形外科疾患を有さない症例で、骨盤部CTスキャンを受けた患者200人の高分解能CT検査結果を用いて、寛骨臼の3次元オリエンテーションの標準値の決定に対する新しい数理計算式の有用性を検討している。
その結果、Interobserverおよびintraobserverともに高い一致が見られ、高精度であることが示された。男女間の前捻(平均3.5°)と傾斜(平均1.4°)で有意な差を認めた。
同一個体における前捻(平均0.5°:最大12.1°)と傾斜(平均0.3°:最大10.9°)に左右差を認めたと報告している。
Fig. 7. Frequency and magnitude of intrapatient bilateral differences for anatomic anteversion (left side minus right), showing relative symmetry.
Fig. 8. Frequency and magnitude of intrapatient bilateral differences for anatomic inclination (left side minus right), showing relative symmetry.
結果のグラフを見ると寛骨臼の前捻、傾斜共に概ね3°程度の左右差がある人が多いということのように思える。この微妙な差が臨床で重要な意味を持つこともある。
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患者さんからよく質問されること〜グルコサミンとコンドロイチンの効果


Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis

Cite this as: BMJ 2010;341:c4675

BMJ 2010341 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.c4675 (Published 16 September 2010)

Simon Wandel et al [原文]


Fig 2 Differences in pain intensity measured on visual analogue scale (VAS) between experimental interventions and placebo over time. Shading represents area of clinical equivalence. Negative values indicate benefit of experimental interventions compared with placebo


変形性膝関節症・股関節症3803人の患者を対象とした無作為化比較試験のネットワークメタアナリシスで、グルコサミンとコンドロイチンのそれぞれ、両方の併用、プラセボとの鎮痛効果を検証している。

疼痛強度を10cmのVASで評価したところ、プラセボとの差はグルコサミン-0.4cm、コンドロイチン-0.3cm、両剤の併用-0.5cmで臨床的に重要な差(-0.9cm)には至らなかったとしている。


X線画像においても関節裂隙の狭小化を食い止めるとは言い切れないと報告している。

Olalekan A Uthmanらは、下肢の変形性関節症患者への運動介入の効果を、無作為化比較試験60件(介入12種、被験者8218人)のシステマティックレビューと逐次およびネットワークメタ解析で検証している。非運動群に比べ介入の有意な効果を示すエビデンスとして、柔軟性、筋力、有酸素能を強める運動の併用時に介入効果が最も高いと報告している。




Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis 

BMJ 2013347 doi:https://doi.org/10.1136/bmj.f5555 (Published 20 September 2013)[原文]

Fig 3 Scatter plot presenting ranking of exercise interventions for pain reduction and physical function based on cumulative probability of being most effective intervention

患者さん:
「メディアやドラッグストアでよく宣伝しているグルコサミンやコンドロイチンって効果はどうなん?」

私:
「プラセボと差がないという論文が2010年に出ています。何を信じるかは患者さん次第ですが、どうしてお医者さんはグルコサミンやコンドロイチンを病院で処方しないんでしょうね。その中に答えはあると思いますよ。」

こう答えています。

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腱板修復術後のPlatelet-Rich Plasma(PRP)の効果

Does Pure Platelet-Rich Plasma
Affect Postoperative Clinical Outcomes
After Arthroscopic Rotator Cuff Repair?
A Randomized Controlled Trial

Matthias Flury, MD, Dominik Rickenbacher, MSc, Hans-Kaspar Schwyzer, MD,
Christian Jung, MD, Marco M. Schneider, MD, Katharina Stahnke, MD,
Jo¨rg Goldhahn, MD, and Laurent Audige´ , PhD

Investigation performed at the Schulthess Clinic, Zurich, Switzerland
原文

Figure 2. Mean pain level measured on a 0- to 10-point
numeric rating scale (NRS; 0 = best, 10 = worst pain) for
the control and platelet-rich plasma (PRP) groups within the
first 10 postoperative days. Presented values are the population
inference means derived from a mixed model including
treatment day interactions along with the 95% CI of the
mean (61.96 standard error of the mean).

Fluryらは、棘上筋断裂に対して関節鏡視下縫合術を行った症例120例をランダムにPRPを行った群(60例)とロピバカインを行った群(コントロール群)(60例)に分けてConstant ScoreやOSS、ASES、DASH、疼痛(NSR)などを用いて効果判定を行った。

術後3ヶ月時点でのOSSはPRP群32.9±8.6点、ロピバカイン群30.7±10.0点と統計学的に有意差はなく(P=.221)、術後6ヶ月、術後24ヶ月でも同様の結果であったと報告している。

疼痛に関しては、術後10日間でPRP群は4.5点→1.5点へ、ロピバカイン群は4.4点→2.0点へと減少したが両群間に有意差はなかった(P=.864)。

PRP療法については十分なエビデンスがあるものとないものが混在しているが、一定の効果があることには間違いがないようである。

Applications of Platelet-Rich Plasma in Musculoskeletal and Sports Medicine: An Evidence-Based Approach

PRP療法を受けた症例に対する運動療法ではその効果が十分に発揮できるような安静期間を取る必要があると思われる。どの程度の安静期間が必要なのか、適切な運動療法はどうあるべきなのか、そこの検討が必要であると考えている。

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メディカルスタッフのための股関節鏡セミナー2017 in 京都 @京都リサーチパーク 29 Apr., 2017


メディカルスタッフのための股関節鏡セミナー2017 in 京都 ( https://hasms.jimdo.com )が開催されました。
僭越ながら世話人をさせて頂きました。このような機会を与えて頂いた内田宗志先生に大変感謝致しております。
世界でご活躍されておられる医師の先生方と股関節リハビリテーションに精通されておられるセラピストの先生方にご講演して頂きました。座長と演者の労を執って下さった先生方には感謝してもしきれません。

全国から200名を超える医師、看護師、理学療法士・セラピストの方がお集まりくださり、盛会のうちに終了する事が出来ました。これもひとえに本会に携わって下さった皆様のご支援とご協力があったからこそです。本当にありがとうございました。心より感謝申し上げます。

至らない点が多々あり、ご迷惑をお掛け致しました事をこの場をお借りしてお詫び申し上げます。
最後に、今回の会では京都下鴨病院 理学療法部のスタッフと、当院スタッフの友人の理学療法士の先生方、実習に来ている学生さんが、準備から当日運営まで多忙な臨床がある中ボランティアで活動してくれました。彼らの尽力なしには本会は成立しませんでした。本当に感謝しています。当院理学療法部スタッフの結束力を誇らしく思える会となりました。
為澤一弘、團野翼、小竹里佳、大渕篤樹、佐々木拓馬、服部隼人、中井亮佑、天鷲翔太、堀内奈緒美、鷲見有香、高橋蔵之助、小林駿也(以上敬称略)、学生の濱野くんと山形くん、お手伝い下さった中部学院大卒業生の4名の先生方、以上の18名が本会を運営してくれました。本当にありがとう。

畑中仁堂先生が京都下鴨病院にお越しくださいました @京都下鴨病院 28, Apr., 2017


埼玉の「じんどう整骨院アスリート」の院長 畑中仁堂先生(柔道整復師・鍼灸師)が京都下鴨病院にお越しくださいました。畑中先生とは一昨年のメディカルスタッフのための股関節鏡セミナー2015 in 札幌でご一緒して以降、懇意にさせて頂いています。

畑中先生にも患者さんを診て頂く機会があり、間近で卓越した治療技術を拝見させて頂きました。緻密で繊細な治療は学ぶことが多く、本当に勉強になりました。

資格は違えど同じセラピストとして、とても尊敬できる先生です。畑中先生に教えて頂いたことを今後の自身の臨床にも取り入れていきたいと思います。

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症例プレゼンテーションに有用な動画加工アプリ

Video Toolbox(iOS用アプリ)で加工した患者さんの動画

症例報告や症例検討で患者さんの動作を提示するときに動画があると簡単に伝わって便利ですが、患者さんの顔が映っていて困ることがよくあります。

あまり動きがなければ、お顔が映らないように撮影段階で工夫したり、Power Pointでお顔を隠すように工夫することは可能ですが、歩行や動きがある動画だとモザイクを掛けたいと思うことがしばしばあります。

でも動画にモザイクを掛けようとしても、パソコンに付属の動画ソフトだと動きに追随するモザイクをかけることは出来ませんし、専用の動画加工ソフトは高額でなかなか手が出ません。仮に購入してもほとんどのソフトがプロ仕様ですぐに使いこなせる自信が持てません。

Video Toolbox
Android用があるのかどうかは分かりませんが、iOS用アプリ「Video Toolbox」を使うと簡単に動きに追随するモザイクが掛けられます。アプリのダウンロードは無料ですが、モザイクを掛けた動画をカメラロールに保存するには360円が課金されます。でも高額な動画加工ソフトを購入することを思えばかなりお得だと思います。操作も簡単で誰でもすぐに動画に動きに追随するモザイクが掛けられます。試してみる価値はあると思います。

2017.4.23時点の情報




整形外科リハビリテーション学会特別講演会「アスリートの股関節障害」@名古屋国際会議場, 22 Apr. 2017


羊ヶ丘病院 股関節外科部長 加谷光規先生を講師にお招きして、整形外科リハビリテーション学会特別講演会が名古屋国際会議場国際会議室で開催されました。

加谷先生とは2013年のISHA(国際股関節鏡学会)で出会い、以降股関節についてご指導いただいています。

僭越ながら私も前座として講演させていただきました。



加谷先生のご講演では多くの関節鏡所見をご提示くださり、それは臨床で我々理学療法士が「手」で感じている正にそのものであり、大変興味深く勉強になりました。理路整然とした加谷先生の医師としての思考過程に感銘を受け、刺激を頂きました。

今回加谷先生がご提示くださった関節鏡所見により私自身の臨床推論の幅も増やすことができましたので、今回学んだことを含めて患者さんへフィードバックできるように日々努力を積み重ねていきたいと思います。

会の終了後には参加者と加谷先生との懇親会も開催され、一緒に参加した京都下鴨病院のスタッフとともに加谷先生とお話をさせていただく機会がありました。その中で「真実は一つ」とおっしゃられた加谷先生のお言葉が印象に残っています。

自身の講演では未発表研究内容を提示させていただき、多くの先生方からご意見を頂戴することもできました。頂いたご意見をもとに更に研究を重ね、「一つしかない真実」に近づきたいと思います。


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無症候仙腸関節の有病率について


The Prevalence of Sacroiliac Joint Degeneration in Asymptomatic Adults

Eno, Jonathan-James T. MD; Boone, Christopher R. MD; Bellino, Michael J. MD; Bishop, Julius A. MD Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume:  3 June 2015 - Volume 97 - Issue 11 - p 932–936
Type 0: 変性のないもの
Type 1: 変性を認めるもの(軟骨下骨の硬化、小さい骨棘、関節裂隙の狭小化)
Type 2: 関節の強直はないが関節をまたぐ大きな骨棘が存在しているもの
Type 3: 関節の強直を認めるもの
Enoらは、腰痛歴や骨盤帯痛歴のない成人患者のCT画像373件(仙腸関節746個)を対象に、無症状の患者での仙腸関節変性の有病率を後ろ向きレビューで検証している。
仙腸関節変性の有病率は65.1%(Type1,2,3)で、著しい変性が30.5%(Type 2,3)で確認された。年齢に伴う有病率の着実な増加が見られ、80代での有病率は91%だった。
本研究の結果から、無症候性ではあるが10代ですでに16%、30歳未満の20%に仙腸関節の変性が存在している。つまり、仙腸関節に何らかのメカニカルストレスが加わっていることを示唆しており、臨床場面でしっかりと評価しなければならない。
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東京関節外科センター昭島整形外科見学 Apr. 10, 2017


第12回茨城整形外科リハビリテーション研究会全国研修会が終了した翌日は休みを取っていました。せっかく横浜まで来たので、以前からお邪魔しようと思っていた八木茂典先生の職場である東京関節外科センター昭島整形外科へ臨床見学に伺わさせていただきました。

八木先生とは整形外科リハビリテーション学会で知り合いかれこれ6−7年のお付き合いになるのでしょうか。東京医科歯科大学で解剖学を学ばれ、解剖学に基づいた理学療法を実践、圧倒的な治療成績を出されるだけでなく国内外に論文を発表、オリンピック強化トレーナーとしてもご活躍され、私が最も尊敬する理学療法士の一人です。

今回の臨床見学では、八木先生の機能解剖学に基づく治療を見学させていただくだけでなく、治療方法の概念、職員の教育プログラムと育成方法、病院の運営方法、リハビリテーション室の構成など失礼ながら2時間程度の見学時間の中で多くのことを学ばさせていただきました。

特に共感できたことの一つとして、理学療法士一人に治療台があり、その横に一人一台づつパソコンが配置され、さながら医師の診察室のようなレイアウトになっていることです。これは私が理想とするレイアウトであり、いつかこのような形にしたいと思っていたことを既に実践されておられることに「さすが」の一言でした。

八木先生に多くの刺激をいただき京都へ帰りました。八木先生は既に日本の理学療法士界を牽引されるトップリーダーですが、いつかは東の八木、西の小野、と言われる日が来るように日々努力を続けていきたいと思います。

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第12回茨城整形外科リハビリテーション研究会全国研修会 @横浜市教育会館, Apr. 8-9, 2017


第12回茨城整形外科リハビリテーション研究会全国研修会に実技講師として参加してきました。今年のテーマは膝関節でした。1日目は触診の実技、2日目は治療の実技でした。

整形外科リハビリテーション学会主催の全国研修会は年に4回開催されていますが、回を重ねるごとに内容が濃くなっています。

今回の研修会での私の反省は「基本的なことをちゃんと伝えることを忘れていた」ということです。私自身は今年で19年の理学療法士としての積み重ねがあります。当初「こんなことで可動域が制限されるのか」とか「このように先輩たちが工夫して評価しているのか」など今となっては当たり前すぎることをとても「新鮮」かつ「重要」に感じていたことがたくさんありました。そういうことを「伝えられていないな」と感じることが今回の研修会でありました。

「皮膚をつまんで膝を屈曲すると可動域が制限されること」
「膝を屈曲することで大腿の横径が広がること」
「屈曲すると下腿が内旋していくことを足部や足趾の向きで確認すること」etc...

受講者の反応を見ていて、「あぁ、こういうこと、当たり前すぎて言っていなかった」と反省しきりでした。

来年で理学療法士生活20年を向かえます。そろそろ後進の育成にも本腰を入れるべき時期だと考えています。本質的に「どういうことが大切なのか」「なにを臨床で感じ、評価しているのか」もちろん科学的根拠に基づいて評価や治療を行うべきですが、そういうことを体感する術を伝えるということを忘れてはいけません。

そんなことを感じた研修会でした。

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肩峰除圧術と運動療法の比較



この報告では、ステロイド注射や単なるストレッチングなどの保存療法で改善が得られなかった肩峰下インピンジメント症候群患者102人を対象に、運動プログラムと鏡視下肩峰下徐圧術の関連を無作為化比較試験(51人づつに振り分けて)で検討しています。


腱板と肩甲骨の安定を目的とした肩峰下の軟部組織をターゲットとした運動療法を12週間行った結果、Constant-Murleyスコアは有意に改善し、肩峰除圧術と同等の治療成績となりました。
機能解剖に即した運動療法の重要性を示唆した内容の論文です。臨床成績の示し方についても学ぶことができました。
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Anterolateral ligament の解剖

J Anat. 2013 Oct;223(4):321-8. doi: 10.1111/joa.12087. Epub 2013 Aug 1.
Anatomy of the anterolateral ligament of the knee.
Claes S, Vereecke E, Maes M, Victor J, Verdonk P, Bellemans J.

Anterolateral Ligament Dissection

2013年にSteven Claesらによって発表されたAnterolateral Ligamentの存在は新たな知見として衝撃だったことをよく覚えています。Steven Claes医師自身がALLの解剖とその機能を解説している動画がありましたのでご紹介させて頂きます。

修復不能な前上方腱板断裂に対する大胸筋腱移行術の長期治療成績

Long-Term Outcome After Pectoralis Major Transfer for Irreparable Anterosuperior Rotator Cuff Tears
Moroder, Philipp MD; Schulz, Eva; Mitterer, Marian MD; Plachel, Fabian MD; Resch, Herbert MD; Lederer, Stefan MD
Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume:  1 February 2017 - Volume 99 - Issue 3 - p 239–245 [原文]  [手術説明動画]

Fig. 1. Figs. 1-A through 1-F The surgical technique for the pectoralis major tendon transfer.
 Fig. 1-A The patient is placed in the supine position with the upper body upright at a 30° angle. A deltopectoral approach is used to expose the humeral head in the left shoulder, and the extent and reparability of the anterosuperior cuff tear is evaluated.
 Fig. 1-B If the long head of the biceps tendon is still intact, a tenotomy is performed. Often the tendon is dislocated and can be found medial to the sulcus. The tendon insertion of the pectoralis muscle and the adjacent lateral part of the muscle are exposed. The inferior edge of the muscle is freed from surrounding soft tissue in order to allow the index finger to pass underneath the muscle from the inferior direction.
Fig. 1-C A blunt Hohmann retractor, instead of the finger, is then inserted from inferomedially underneath the pectoralis major muscle toward the proximal humeral shaft, giving access to the backside of the tendon. With a 10-mm chisel, the osseous insertion of the tendon is subperiostally detached.
Fig. 1-D Then the Hohmann retractor is removed, and the same procedure is performed on the anterior side of the tendon.
Fig. 1-E In a shoulder with an isolated subscapularis tendon tear, only the upper half of the tendon is harvested, while in a shoulder with a concomitant supraspinatus tendon tear, the upper two-thirds of the tendon is harvested. In doing so, mostly the abdominal and sternocostal portions of the pectoralis major muscle are harvested because of the twisted tendon insertion. The detached part of the tendon is then secured with stay sutures around the included bone chip, and the pertinent part of the pectoralis muscle is divided from the remainder of the muscle by blunt dissection for a length of approximately 8 cm.
 Fig. 1-F The space between the conjoined tendon and the pectoralis minor tendon is carefully dissected, exposing the musculocutaneous nerve. If the distance between the coracoid and the entrance of the musculocutaneous nerve into the muscle is short, the nerve is freed by blunt dissection in order to create space for the muscle transfer. The index finger is used to create a passage underneath the conjoined tendon, and the detached portion of the pectoralis muscle is pulled through the opening. Caution must be taken to avoid tensioning and interposition of the musculocutaneous nerve. After creation of a shallow trough at the planned insertion site, the transferred tendon is fixed using transosseous sutures or suture anchors. If an isolated rupture of the subscapularis is treated, the transferred tendon is attached to the lesser tuberosity. However, in the case of concomitant involvement of the supraspinatus, the transferred tendon is attached slightly more superolaterally to cover part of the anterior aspect of the greater tuberosity. No attempt is made to close the gap to the infraspinatus tendon.

Postoperatively, patients are managed with immobilization in a sling and passive mobilization with limited external rotation to 0°, abduction to 60°, and flexion to 90° for 4 weeks. After 4 weeks, active-assisted motion is started, followed by active motion with free range of motion after 6 weeks, except for external rotation, which remains limited for 8 weeks. Strength exercises are started 3 months after surgery.
Moroderらは、修復不能な肩腱板広範囲断裂(前上方腱板断裂)で大胸筋腱移行術を施行した患者22例を対象に、術後の長期転帰を報告している。

疼痛(VAS pain)は術後5年の短期成績と比較して術後10年の長期成績では有意に改善している(P=0.001)。Simple Shoulder Test の疼痛項目は術前7点から術後5年で10点(P = 0.004)、術後10年で9点と改善し、術後5年と術後10年では疼痛項目の改善に有意差はなかった(P=0.303)。


ROMは術前と比較して有意に改善し(P=0.029)、特に内旋が改善した(P<0.001)。最終調査時の平均ROMは、外転137° ± 32° 、屈曲133° ± 35°、外旋47° ± 15° 、内旋は第1腰椎棘突起 (±3 levels)であった。


調整後のConstant Scoreは術前の54%から短期追跡評価時に87%に有意に増加したとし(P<0.001)、長期追跡期間の10年時でも83%と有意に高値が維持されたと報告している(P=0.001)。


長期追跡評価時における患者満足度も77%と高く、追跡終了時までに報告された再手術(リバース型人工肩関節置換術)は1例(5%)のみだった。


日本にもリバース型人工肩関節置換術が導入されて2年が経過したこともあり、一次修復不能な腱板断裂においては"リバース"が選択されることも少なくないが、本法やパッチ法、上方関節包修復、Debyre-Patte変法、広背筋腱移行など様々な修復術が存在し、現在も工夫が続いている。あくまでも"リバース"が最終手段である以上、これらの修復術に対応した術後運動療法が求められることになる。理学療法士として研鑽を重ねていきたい。


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胸郭出口症候群をに対する治療に活きる動画の紹介




胸郭出口症候群が疑われる患者さんを多く担当させて頂きますが、解剖を熟知することの大切さがよく分かります。(16分38秒)

Youtubeよりhttps://www.youtube.com/watch?v=og3Osx1EIK4

Offliberty: http://offliberty.com

メディカルスタッフのための股関節鏡セミナー 2017 in 京都 ご案内


この度、メディカルスタッフのための股関節鏡セミナー 2017 in 京都 の当番世話人をさせて頂くことになりました。2017年4月1日現在、事前参加登録で130名を超える参加申し込みがありました。これも偏に皆様のおかげと心より深謝致しております。
当日の参加登録も可能です。日本における股関節鏡のトップリーダーである医師の先生方と股関節のリハビリテーションに卓越した理学療法士の先生方の講義を間近で聴講できる絶好の機会です。
股関節鏡についてだけではなく、画像診断、解剖、評価、アスリートに対する治療まで多くを学べることと思います。ぜひ万障お繰り合わせの上、ご参加ください。

開催概要
テーマ:股関節鏡の適応症例病態を理解する〜最新の股関節鏡視下手術と保存療法・術後療法の考え方〜
会 期:平成29年4月29日(土・祝)
    開場 午前9時30分 開始 午前10時 終了 午後5時
会 場:京都リサーチパーク サイエンスホール
    東地区1号館 4階 〒600-8813 京都市下京区中堂寺南町134
参加費:医師 5,000 円 コメディカル 3,000 円
参加定員:230名
■ 参加登録受付
事前受付:HASMS website内より登録フォームによる受付
当日受付:京都リサーチパーク東地区1号館4階ロビー
(事前登録で定員に達した場合、本ホームページ内にその旨を掲載した上で当日参加登録は行いません。)
■ 受付時間
事前受付:平成29年1月15日午前0時より4月28日午後11時59分まで
当日受付:平成29年4月29日午前9時30分から午後4時まで
詳細はHASMS website >>
https://hasms.jimdo.com/

非外傷性腱板断裂についての一考察

Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized 

Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up

Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume:  4 November 2015 - Volume 97 - Issue 21 - p 1729–1737

非外傷性腱板断裂患者160例(167肩)を対象に、理学療法、肩峰形成術、腱板修復術の効果を比較。施術2年後の主要評価項目のコンスタントスコア平均変化は理学療法単独群(Group 1)18.4点、理学療法+肩峰形成術群(Group 2)20.5点、理学療法+肩峰形成術+腱板修復術群(Group 3)22.6点と有意な群間差は見られず、疼痛スコアや患者満足度にも有意差はなかったとKukkonenらが報告しています。


疼痛

日常生活動作

関節可動域

筋力

この結果に対しては様々な考察が成り立つと思いますが、Kukkonenらも考察している通り非外傷性腱板断裂症例にあっては理学療法が第一選択であるべきだと私は考えます。ただし本研究の結果をみても解るとおり、どのような治療法を選択したとしても、少なくとも1年の治療期間が必要ということです。このことは私の臨床経験における肌感覚とマッチングしています。

もちろん修復をしない場合、断裂サイズが大きくなり偽性麻痺へ移行する患者さんがいるという事実もあります。しかしそうでない患者さんもいて、どのような患者さんが本当に修復術が必要なのかが判らないということが現状である以上、修復術を早期にするべきとする意見にも頷けます。

またアキレス腱断裂は修復するのだから肩腱板断裂も単純に修復したほうがいいに決まっているとする意見があることも承知しています。

ただ私の個人的な見解は、治療方法は患者さんが決めるべきということです。我々医療者は今までの知見をありのままに伝える義務があり、患者さんの意向に沿うことが大切だと思います。

修復術を受けることのメリットの一つに術後に十分な社会的理解が得られるということがあります。つまり「大変な手術を受けたのだから、しばらくは安静にしないといけない」と、患者さんと周囲の方々の理解が得られやすいということがあります。加えて治療終了までの期間や症状変化について期間的な説明がしやすいということもあります。

どのような治療法が目の前にいる患者さんにとってベストな選択となるのかを十分考慮し、保存療法としての理学療法を選択された場合にはプロフェッショナルとして最高の治療が提供できるように日々技術の向上に努めなければなりません。

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しばはら整形外科スポーツ関節クリニック


私が兄貴と慕う柴原基先生が開院されることになりました。
柴原先生とはドイツやイタリアでの学会でご一緒させていただいたり、いつも大変お世話になっています。

2017年6月1日木曜日に開院予定となっています。

5月27日土曜日と28日日曜日に内覧会を開催されます。
内覧会では、元広島東洋カープトレーナーで現在甲南大学・大阪教育大学・大阪大学講師のスポーツトレーナー 橋本恒先生をお招きしてのスポーツ障害相談会やメディカルチェック、健康体操教室や骨粗鬆症相談会も行われます。

オープニングスタッフとして理学療法士を募集されておられます。
是非一度ホームページをご覧ください。
http://shibahara-seikei.jp

整形外科リハビリテーション学会主催特別講演会のご案内


【整形外科リハビリテーション学会主催特別講演会ご案内】
>>特別講演:
「アスリートの股関節障害:パトリックテストの意義を考える」
講師:加谷光規 先生(羊ヶ丘病院 股関節外科部長)


>>講演1:
「FAIの股関節鏡術後リハビリテーション」
講師:小野志操 先生(京都下鴨病院 理学療法部主任)

>>日程:平成29年4月22日(土)
>>会場:名古屋国際会議場 国際会議室
   名古屋市熱田区熱田西町1番1号
   アクセス http://www.nagoya-congress-center.jp/access/
>>参加費:会員 2,000円、非会員 5,000円
     (学生 会員 無料、非会員 2,000円)

※事前登録不要です。
※講演会終了後に懇親会を開催します。(参加費別途)

<プログラム>
15:00 受付開始
16:00 開会の辞 浅野昭裕 先生(整形外科リハビリテーション学会代表理事)
16:05-17:05 講演1
17:15-18:15 特別講演
詳細は整形外科リハビリテーション学会website
http://www.seikeireha.com

久々の投稿となります。2017年4月22日土曜日に整形外科リハビリテーション学会主催特別講演会が開催されます。毎年ご高名な整形外科医の先生がご講演くださることで恒例となっている本講演会ですが、今年は羊ヶ丘病院 股関節外科部長の加谷光規先生がご講演くださいます。加谷先生とは、2013年のInternational Society for Hip Arthroscopy(ISHA)でご一緒させて頂いて以降、いつも優しく股関節外科についてご指導頂いております。今回の講演会では僭越ながら私が前座で講演させていただく機会を頂戴しました。年度始めのお忙しい時期とは思いますが、加谷先生のお話をまじかで聴講できる絶好の機会と思います。是非ご参加ください。